Schadeformulier VNG VrijwilligersPolis

Voortgang

10%

Schadeformulier VNG VrijwilligersPolis

Let op: velden met een * zijn verplicht

VERZEKERINGNEMER

Invullen door gemeente

Contractnummer:

Naam: Gemeente Ooststellingwerf
Contactpersoon:
Adres: 't Oost 11
Postcode: 8431 LE
Plaats: Oosterwolde
E-mail:
Telefoon:
Bankrekening:

BENADEELDE

Let op: U kunt de schade bij ons melden indien deze niet gedekt is op een andere schadeverzekering.

Contactgegevens

Achternaam *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel(s)

Straatnaam *

Huisnummer *

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Postcode *

Woonplaats

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *

Wat is uw IBAN? *

Het IBAN vindt u op uw (digitale) rekeningafschriften en/of op uw pas.

Proclaimer:

Om uw verzoek in behandeling te nemen is het nodig dat de gemeente uw persoonsgegevens vastlegt. De gemeente Ooststellingwerf hecht veel waarde aan uw privacy. Daarom gaan we zorgvuldig om met uw gegevens. Hoe we omgaan met uw gegevens staat in onze privacyverklaring, deze is te vinden op onze website.